FAX注文書

テキストボックスに入力の上コピーしてご使用下さい
FAX

 発信元(ご注文者)

 名   前  
 FAX番号 
 電話番号  
 要   件 
 
[注文内容]□にチェックし数量を記入して下さい
バイオコロニー20kg 袋 バイオコロニー1kg   袋
バイオリキッド20L  缶 バイオリキッド 5L  個
バイオリキッド 1L   個 バイオリキッド 500cc 個
バイオテック20kg  袋
 
[ご注文者]
氏名
郵便番号
住所   都 道 府 県 区 郡 市 番地
電話番号
 
[発送先]  注文者と同じ場合はご記入は不要です。
氏名
郵便番号
住所   都 道 府 県 区 郡 市 番地
電話番号
 
[商品到着希望日]※口座へお振込の場合はご入金後発送いたします
月 日  
[決済方法]
代金引換
郵便口座(前払い)
銀行口座(前払い)
 
【お振込口座】
お振込をご希望の場合、ご注文後お知らせいたします